著作指出糖皮质激素的滥用是惹起膝合节骨坏死的紧张身分，应监测并偏重糖皮质激素对骨骼的影响；实时监测、早期诊断和干扰、终止糖皮质激素疗养可以会逆转病理经过并避免疾病进一步繁荣。

　　糖皮质激素因其抗炎和免疫克造性子遍及用于各式风湿病、哮喘、炎症性肠病、后、化疗、癌症和要紧的病毒感触性疾病。近几年的COVID-19大风行添加了糖皮质激素的操纵，以抬高生计率并缩短住院岁月。

　　固然糖皮质激素是拥有里程碑道理的药物，能够挽救人命和保存器官效用，但它同样拥有副效用和永恒操纵的并发症。骨质松散症是永恒操纵糖皮质激素的常见并发症，而骨坏死是罕见的（编者按：仅代表印度学者见识）。

　　骨坏死爆发的危险犹如与剂量和继续岁月相合，但遗传易感性和原有疾病状况等患者身分也起着紧要效用。股骨头是骨坏死最常见的部位，其次是股骨髁、胫骨髁、距骨以及脚和手的骨骼。来自中东国度的通知显示，近20%的人丁为添加体重而服用糖皮质激素。正在印度，没有记实到口服皮质糖皮质激素用于增重或文娱用处。咱们刻画了一名成年男性为文娱操纵皮质糖皮质激素后显示双膝骨坏死的病例。

　　男性患者，29岁（BMI：23.5kg/m2），以双侧膝合节难过2年为主诉。初起难过是间歇性的，渐渐繁荣为连绵的钝痛型（VAS评分= 8）。他还陈述右膝边缘明明肿胀一年，伴有蹲坐和盘腿坐贫寒。患者正在显示症状前逐日口服糖皮质激素片（7.5 mg），继续约一年。他声称吃了它们来添加肌肉量。跟着膝盖肿胀的繁荣，他正在过去的一年里实行了四次合节内打针未知药物和操纵阿司匹林的病史。每次合节打针后，患者的难过和肿胀短促消退，但肿胀最终跟着钝痛的继续而加剧。患者没有任何其他病史，也没有抽烟或酗酒史。正在显示症状之前，他的膝盖都没有表伤史。没有出血、输血、承受放疗或化疗、腹痛或皮肤破损的病史。

　　图1 从表侧[A]和前侧[B]能够看到患者大腿和臀肌要紧萎缩，膝合节上有多处疤痕，皮肤色素太甚镇定

　　体格检讨显示右膝难过和肿胀，髌上和髌旁充足，合节举止受限。双膝触诊股骨髁和胫骨髁均有压痛，右膝内侧合节明明压痛，滑膜充斥性增厚。他的大腿和幼腿肌肉要紧萎缩，右膝有多处疤痕（图1）。臀部和脚踝都寻常。腹部检讨未觉察肝肿大或脾肿大。血红卵白、白细胞计数、红细胞浸降、c反响卵白、肝效用和肾效用检讨均寻常，类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体（anti-CCP）、抗核抗体（ANA）均为阴性，镰状细胞试验阴性，血红卵白电泳寻常。抽取滑液（80 ml稻草色液体）认识显示葡萄糖和卵白质水准寻常，细胞计数寻常，革兰氏染色和Zeihl-Neelsen （ZN）染色未见任何微生物。

　　双膝X线片显示多个透光病灶边缘有硬化边沿。右侧股骨内侧髁溶骨性病变伴软骨下塌陷和合节间隙缩幼，如图2所示为Koshino 3期骨坏死。磁共振成像（MRI）显示胫骨近端和股骨远端存正在髓质骨干的病变，伴有波行边境和双线）。 股骨髁和胫骨髁软骨下坏死明明。滑膜增厚和中度的合节积液，一切特性均解说膝合节骨坏死。

　　图2 双膝X线片显示充斥性骨质裁减和多处透亮性病变。白色箭头呈现右膝股骨内侧髁的溶骨性病变，边沿硬化，股骨髁变平。

　　图3 右膝的磁共振成像显示，胫骨近端和股骨远端有多处病变，伴有波形边境和表率的双线征（白色箭头）以及股骨髁软骨下坏死。

　　因为合节明明肿胀，右膝实行了合节镜滑膜切除术。合节镜显示滑膜炎症和肥厚，软骨4级改动，软骨下骨折，股骨内侧髁软骨下骨坏死。髌骨和股骨表侧髁合节软骨皮相精良，韧带无缺。内侧骨缺损活检提示骨碎裂伴纤维胶原构造和出血坏死，无感触景象。凭据临床、放射学、构造学和合节镜特性，患者被诊断为双膝骨坏死，可以是因为慢性糖皮质激素滥用。

　　该患者正在合节镜手术后维系非负重状况，并预备正在来日实行双侧全膝置换。口服双膦酸盐（阿仑膦酸钠70mg/周）、钙（柠檬酸钙 500mg/天）和维生素D（6000IU/周）疗养。因为永恒服用低剂量口服皮质糖皮质激素，正在没有髋合节症状的情景下对患者双髋实行了检讨，结果显示双侧股骨头均显示了缺血性坏死。MRI扫描显示，两个股骨头均显示Steinberg II/III 期缺血坏死（图4）。

　　图4 上图：双髋合节X线片显示双侧股骨头硬化和软骨下初月征。下图：双髋MRI图像表明股骨头Steinberg II/III期骨坏死。

　　Ahlbäck最初刻画了膝合节骨坏死，本病可导致膝合节终末期合节炎。膝合节是仅次于髋合节的第二大常见的骨坏死受累部位。

　　膝合节骨坏死分为自愿性（SONK/也称为原发性膝合节骨坏死）、继发性（缺血性/非表伤性/特发性骨坏死）和合节镜后骨坏死三大类。

　　最常见的类型是SONK（spontaneous Osteonecrosis of the knee），首要影响50岁以上的患者。其次是继发性骨坏死，可以是由多种疾病惹起，如镰状细胞病、喝酒、糖皮质激素滥用、骨髓增素性疾病和烟草滥用。

　　糖皮质激素惹起的缺血性坏死（Steroid-induced avascular necrosis，SAVN）占继发性骨坏死的10%-30%，这是最常见的缘由。Shigemura等人实行的一项探讨觉察，正在131例股骨头坏死患者中，酒精与骨坏死的合系性（18.3%）低于皮质糖皮质激素操纵（54.9%）。有多项探讨通知了糖皮质激素正在各式疾病中的操纵与骨坏死的合系性，如类风湿性合节炎、体例性红斑狼疮、炎症性肠病、哮喘、。

　　糖皮质激生性骨坏死的病理心理存正在争议。骨坏死的繁荣不是由简单事项惹起的，而是糖皮质激素对骨寻常稳态的多种影响惹起的。糖皮质激素会导致骨髓干细胞增殖裁减、血管内皮发展因子（VEGF）裁减、脂肪天生、高脂血症、凝血因子裁减、细胞凋亡和内皮细胞氧化毁伤。这形成血管毁伤、脂质浸积、缺血应激和骨内压力添加，最终导致骨坏死。即使糖皮质激素对骨骼影响已被充裕注明，但糖皮质激素的操纵剂量、疗养继续岁月、给药途径，以及某些个人可以导致骨坏死危险添加的遗传特性，仍存正在争议。

　　Aaron等人探讨了糖皮质激素操纵剂量和继续岁月与股骨头缺血坏死繁荣之间的干系，觉察操纵糖皮质激素横跨700天的相对危险为5.8（P=0.10），累积剂量达9000mg的危险为8.8（P=0.02）。正在一项针对造血细胞移植后承受高剂量糖皮质激素疗养的病例对比探讨中，与承受3870mg、3870-9735mg和9735m的患者比拟，骨坏死爆发的危险区分是寻常对比组的4倍、5.6倍和8倍。能够张望到，跟着累积剂量的添加和糖皮质激素操纵岁月的延伸，骨坏死的危险也会添加。然而，尽管正在承受高剂量糖皮质激素挫折疗养的患者中，骨坏死患者的差错也很低。这种要紧的并发症，正在口服滥用糖皮质激素的人群中遍及报道，也可因合节内糖皮质激素打针惹起。Çalapkulu和Dharmshaktu通知了患者尽管承受低剂量糖皮质激素疗养也显示双侧股骨头缺血坏死的病例。膝合节骨坏死也可爆发于合节腔内糖皮质激素打针，影响胫骨的内侧髁。Yousef等人通知了一例永恒鼻腔糖皮质激素疗养后双侧膝骨坏死病例。各式基因也会导致骨坏死，包罗eNOS、PAI-1、VEGF和ApoA。Mi-RNA是21-23个碱基对的非编码RNA，也与骨坏死的爆发相合。

　　膝合节骨坏死患者寻常再现为膝内侧难过。难过可正在夜间或受累膝合节承袭重量时加重，寻常正在股骨或胫骨髁上有压痛。检讨包罗X线片、骨扫描和MRI。正在疾病早期阶段，X线片寻常为阴性，晚期可见透亮影、软骨下塌陷、髁突扁温和骨软骨缺损。Koshino等人正在1979岁首度刻画了SONK的放射学分期（表1）。

　　骨扫描探讨解说，最初放射性核素摄取裁减，随后添加。MRI是检测骨坏死最敏锐的检测器材。早期骨坏死的特性包罗软骨下骨T2W低信号和局灶性骨骺凹陷。T2W图像上表率的两条带状低信号线（“双线征”）。表部的低信号线对应寻常骨和缺血骨之间的接壤处，包罗纤维和硬化构造，而内部高信则对应纤维血管构造的修复区。

　　疗养大致可分为非手术和手术两种采用。非手术采用仅实用于骨坏死的早期。首要宗旨是难过打点，通过非甾体抗炎药和片面非药物疗养，如体表挫折波疗养和超声。护卫负重，避免内侧间室受累。正在少许病例系列中，保举操纵双膦酸盐实行口服疗养，但其正在逆转骨坏死方面的效用的实在证据尚未确定。

　　手术寻常用于较大面积或较重水准的坏死。坏死3.5 cm2或20%髁突受累能够不实行手术疗养。髁突受累5 cm2或50%必要手术，由于这些大的病变可以导致塌陷。手术疗养大致分为保膝手术和膝合节置换手术。保膝本事包罗合节镜下清创、滑膜切除术、髓芯减压、自体骨软骨移植和胫骨高位截骨。也能够实行股骨髁的髓芯减压和操纵羟基磷灰石实行人为骨移植。胫骨高位截骨术显示，对4 cm2缺陷的患者实行截骨术时，滑膜炎症和软骨损害裁减。获胜的骨软骨自体移植已被注明可将合节置换手术延伸起码十年。

　　因为一切保膝手术都只是为了推迟置换岁月，是往后者的疗养涉及一半以上髁突骨坏死的疗养。单髁膝合节置换术（UKA）仅涉及内侧室病变的患者，而全膝合节置换手术（TKA）仅实用于充斥性病变的患者。正在Flury等人的一项永恒部队探讨中，UKA和TKA对膝合节骨坏死患者的预后都很好，而且不依赖于缺损的巨细和职位。

　　糖皮质激素惹起的骨坏死是一种要紧的并发症，可导致难过、举止受限。因为糖皮质激素对骨骼的多方面影响，很难预测坏死的爆发和受累水准。是以，一切承受糖皮质激素疗养的患者务必被示知其并发症，额表是骨坏死。通过早期诊断和非手术、合节保存手术的疗养能够延伸受影响合节的寿命，延迟合节置换手术。

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